Medicinska underlag och blanketter
Här finns medicinska underlag och blanketter för dig som arbetar inom hälso- och sjukvården. De är uppdelade i olika kategorier.
Kort om medicinska underlag och blanketter
Följande medicinska underlag finns elektroniskt i de flesta journalsystem:
- läkarintyg för sjukpenning (7804)
- läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga (7801)
- läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid förlängd skolgång (7802)
- läkarutlåtande för sjukersättning (7800).
Om du inte använder ett elektroniskt underlag utan laddar ner ett underlag eller en blankett, måste du skriva under blanketten för hand innan du postar den till Försäkringskassan eller ger den till patienten. Adressen till Försäkringskassan står på blanketten. Du kan alltså inte skicka in blanketten med mejl.
Spara blanketten innan du fyller i den
Vi har för närvarande ett problem med våra blanketter på vår webbplats. För att all information ska fungera korrekt, måste du fylla i blanketten med programmet Adobe Acrobat Reader.
Spara blanketten på datorn innan du börjar fylla i. Öppna blanketten med Adobe Acrobat Reader.
Intyg för sjukpenning
Fylls i elektroniskt av dig som är läkare. Skicka in till Försäkringskassan via journalsystemet eller ge intyget till patienten om hen ber om det.
För dig som inte har intyget elektroniskt använd blankett 7804.
7804 Läkarintyg för sjukpenning
Pdf, 1 MB.
Se vad ett läkarintyg ska innehålla
Utlåtande för förebyggande sjukpenning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan. Läkarutlåtande för förebyggande sjukpenning ersätter läkarutlåtande för förebyggande behandling, medicinsk behandling, medicinsk rehabilitering.
7265 Läkarutlåtande - Förebyggande sjukpenning Pdf, 1 MB.
Utlåtande för sjukersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7800 Läkarutlåtande för sjukersättning Pdf, 1 MB.
Se vad ett läkarutlåtande för sjukersättning ska innehålla
Utlåtande för aktivitetsersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7801 Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga Pdf, 1 MB.
7802 Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid förlängd skolgång Pdf, 1 MB.
Läkarutlåtande – sjukersättning och aktivitetsersättning
Om patienten har bott utomlands ber Försäkringskassan dig som läkare att fylla i ett detaljerat läkarutlåtande. Skicka det till Försäkringskassan enligt adress i blanketten.
För att blanketten ska fungera korrekt:
- Ladda ned blanketten på din dator och spara den på exempelvis ditt skrivbord.
- Öppna blanketten från skrivbordet.
- För att all information ska hanteras korrekt, måste du öppna filen och fylla i blanketten med programmet Adobe Acrobat Reader.
E213 Detaljerat läkarutlåtande Pdf, 2 MB.
Utlåtande för särskilt högriskskydd
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7262 Läkarutlåtande för särskilt högriskskydd Pdf, 1 MB.
Utlåtande för närståendepenning
Fylls i av dig som är läkare. Den som ansöker om närståendepenning skickar in utlåtandet till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
3225 Läkarutlåtande för närståendepenning Pdf, 880 kB.
Intyg för särskilt tandvårdsbidrag
Fylls i av dig som är läkare. Patienten ger intyget till sin tandläkare eller tandhygienist.
Sjukintyg för patient som vistas eller är bosatt i Sverige men arbetar i annat EU/EES-land
Fylls i av dig som är läkare och har en patient som vistas eller är bosatt i Sverige, men är försäkrad i ett EU/EES-land och blir sjuk i Sverige. Du eller patienten skickar läkarutlåtandet till:
Försäkringskassan
Sjöfartskontoret EU/EES
Vågmästaregatan
1417 02 Göteborg
Försäkringskassan skickar utlåtandet vidare till myndigheten till det land där patienten arbetar.
E116 Läkarutlåtande om arbetsoförmåga Pdf, 912 kB.
Utlåtande för livränta
7808 Läkarutlåtande för livränta Pdf, 1 MB.
Fylls i av dig som läkare om Försäkringskassan eller patienten begär det. Patienten eller du som läkare skickar in det till Försäkringskassan.
Information om antaget behov av rehabiliteringsåtgärder
Fylls i av dig som ska informera Försäkringskassan om en patient kan antas behöva rehabilitering enligt 30 kapitlet i socialförsäkringsbalken. Du skickar den till Försäkringskassan.
7429 Information om antaget behov av rehabiliteringsåtgärder enligt 30 kap. SFB Pdf, 704 kB.
Utlåtande för sjukersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7800 Läkarutlåtande för sjukersättning Pdf, 1 MB.
Se vad ett läkarutlåtande för sjukersättning ska innehålla
Utlåtande för aktivitetsersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7801 Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga Pdf, 1 MB.
7802 Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid förlängd skolgång Pdf, 1 MB.
Läkarutlåtande – sjukersättning och aktivitetsersättning
Om patienten har bott utomlands ber Försäkringskassan dig som läkare att fylla i ett detaljerat läkarutlåtande. Skicka det till Försäkringskassan enligt adress i blanketten.
För att blanketten ska fungera korrekt:
- Ladda ned blanketten på din dator och spara den på exempelvis ditt skrivbord.
- Öppna blanketten från skrivbordet.
- För att all information ska hanteras korrekt, måste du öppna filen och fylla i blanketten med programmet Adobe Acrobat Reader.
E213 Detaljerat läkarutlåtande Pdf, 2 MB.
Utlåtande för omvårdnadsbidrag och merkostnadsersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patientens förälder skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
3220 Läkarutlåtande för omvårdnadsbidrag och merkostnadsersättning Pdf, 924 kB.
Utlåtande för assistansersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7805 Läkarutlåtande för assistansersättning Pdf, 939 kB.
Se vad ett läkarutlåtande för assistansersättning ska innehålla
Utlåtande för merkostnadsersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7806 Läkarutlåtande för merkostnadsersättning Pdf, 928 kB.
Utlåtande vid ögonsjukdom
Används till exempel vid ansökan om handikappersättning för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om den sökande saknar ledsyn. Fylls i av dig som är läkare. Den sökande skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan om handikappersättning.
3210 Läkarutlåtande vid ögonsjukdom Pdf, 778 kB.
Utlåtande för bilstöd
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
3222 Läkarutlåtande för bilstöd Pdf, 942 kB.
Se vad ett läkarutlåtande för bilstöd ska innehålla
Vid behov kan en arbetsterapeut komplettera läkarens utlåtande med ett yttrande.
5055 Arbetsterapeutiskt yttrande för bilstöd Pdf, 835 kB.
Utlåtande för arbetshjälpmedel
Det finns inget speciellt läkarutlåtande för bidrag till arbetshjälpmedel.
Utlåtande för särskilt högriskskydd
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7262 Läkarutlåtande för särskilt högriskskydd Pdf, 1 MB.
Underlag för särskilt tandvårdsbidrag
Fylls i av dig som är läkare. Patienten ger intyget till sin tandläkare eller tandhygienist.
Intyg om graviditet
Fylls i av dig som är läkare, barnmorska eller sjuksköterska vid mödravårdscentral. Patienten skickar in det till Försäkringskassan.
7211 Intyg om graviditet Pdf, 734 kB.
Underlag för graviditetspenning
Det finns inget speciellt medicinskt underlag för graviditetspenning. Journalanteckningar eller ett fritt formulerat intyg brukar användas.
Särskilt läkarutlåtande för en gravid egenföretagare vid risker i arbetsmiljön
7204 Särskilt läkarutlåtande för en gravid egenföretagare vid risker i arbetsmiljön Pdf, 706 kB.
Fylls i av en arbetsmiljöspecialist. Patienten skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan om graviditetspenning.
Intyg och utlåtande för tillfällig föräldrapenning för sjukt barn
Fylls i av dig som är läkare. Patienten skickar in intyg eller utlåtande till Försäkringskassan.
7443 Intyg för tillfällig föräldrapenning Pdf, 713 kB.
Utlåtande för vårdbidrag
Fylls i av dig som är läkare. Patientens förälder skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
3220 Läkarutlåtande för omvårdnadsbidrag och merkostnadsersättning Pdf, 924 kB.
Se vad ett läkarutlåtande för vårdbidrag ska innehålla
Utlåtande för bilstöd
Fylls i av dig som är läkare. Patientens förälder skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
3222 Läkarutlåtande för bilstöd Pdf, 942 kB.
Se vad ett läkarutlåtande för bilstöd ska innehålla
5055 Arbetsterapeutiskt yttrande för bilstöd Pdf, 835 kB.
Utlåtande för assistansersättning
Fylls i av dig som är läkare. Patientens förälder skickar in det till Försäkringskassan tillsammans med sin ansökan.
7805 Läkarutlåtande för assistansersättning Pdf, 939 kB.
Se vad ett läkarutlåtande för assistansersättning ska innehålla
Aktivitetsförmågeutredning, AFU
Inför aktivitetsförmågeutredning
7432 Svar på förfrågan inför aktivitetsförmågeutredning Pdf, 720 kB.
Inför en aktivitetsförmågeutredning skickas en förfrågan till sjukskrivande läkare om eventuell övrig medicinsk information som bör tillföras ärendet. Sjukskrivande läkare svarar på förfrågan i blanketten.
Arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd
Fylls i av dig som är anordnare av företagshälsovård. Ge ifylld blankett till den anställdes arbetsgivare.
7026 Redovisning av utfört arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd Pdf, 899 kB.
Bidrag för medicinsk service
Fylls i av dig som är anordnare av företagshälsovård. Bifoga en specifikation över kostnaderna. Skicka in till Försäkringskassan senast den 1 februari.
Läkare inom offentligt finansierad vård kan inte få ersättning för att utfärda läkarutlåtande. Varken läkarutlåtande eller detaljerat läkarutlåtande som i vardagstal ofta benämns E213.
Det är endast läkare som står utanför den offentligt finansierade vården eller har samverkansavtal med regionen på den så kallade nationella taxan som kan få ersättning för vissa läkarutlåtande. De läkarutlåtande som kan ersättas är de som hör till en ansökan om sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta. Ersättning kan maximalt vara 3 200 kronor. Detaljerat läkarutlåtande kan även ersättas till denna läkargrupp när Försäkringskassan har begärt det för annat lands räkning.
Ersättning för läkarutlåtande
Fylls i av dig som är vårdgivare. Du ska inte bifoga någon faktura.
Frågor och svar
-
Ja. Ett intyg är ett dokument som redogör för sakuppgifter. Begreppet utlåtande används när det handlar om bedömningar i något avseende.
-
Ja, du som är vårdgivare eller leverantör av journalsystem kan få tillgång till våra blanketter utan dokumentskydd.
Kontakta oss i så fall via vårt kontaktformulär.
I fältet ”I vilken roll är du partner till Försäkringskassan” väljer du ”Sjukvården”. Skriv ”Blanketter utan dokumentskydd” som rubrik i meddelanderutan.