Erfarenheter från utförda kontroller


I F örsäkringskassans arbete med efterhandskontroller upptäcker Försäkringskassan fel som kan leda till återkrav. För att förebygga att dessa fel inte upprepas finns nedan en lista på de mest vanligt förekommande felen.

Kontroll av åtgärd 522

Försäkringskassan har utfört efterhandskontroller av åtgärd 522. Åtgärden avser komplicerad kanallokalisation och är ersättningsberättigande för fastställande av rensdjup vid lokalisation av trång oblitererad eller kraftigt krökt kanal, eller kanallokalisation genom laboratorieframställd krona.

Efterhandskontrollerna avsåg 318 behandlare som hade begärt ersättning för 2 079 stycken åtgärd 522 under perioden 2014-01-13 - 2016-01-19. De behandlare som valdes ut hade högst antal inrapporterade åtgärd 522 under perioden exkluderat inrapporteringar gjorda av specialist i endodonti.

Försäkringskassan fattade beslut om återkrav för 15 % av de kontrollerade åtgärderna. Den vanligaste anledningen till återkraven var att villkor för tillståndet eller åtgärden inte varit uppfyllt. Någon alternativt tillstånd eller åtgärd hade inte funnits. Enligt TLV:s föreskrift TLVFS 2015:1 om statligt tandvårdsstöd är en förutsättning för att åtgärd 522 ska vara ersättningsberättigande att rensdjup fastställts och att kanalen varit oblitererad eller kraftigt krökt eller att kanallokalisation skett genom laboratorieframställd krona. I kontrollen förekom fall där behandlare rapporterat in åtgärd 522 i de fall det tagit lång tid att hitta kanalerna, men utan att villkoren om trång oblitererad eller kraftigt krökt kanal eller kanallokalisation genom laboratorieframställd krona varit uppfyllt. Det förekom även fall där behandlaren rapporterat in åtgärden trots att rensdjup inte fastställts.

- minimera

Kontroll av specialiståtgärderna 123-126

Försäkringskassan har utfört efterhandskontroller av åtgärd 123, 124, 125 och 126. Efterhandskontrollerna berörde vårdgivare som hade begärt ersättning för någon eller några av nämnda åtgärder mellan 2014-01-01 och 2015-03-22.

För att dessa åtgärder ska vara ersättningsberättigande ska de vara utförd av en specialist som är specialist i odontologisk radiologi. Patienten ska också ha remitterats till specialisten. 

I kontrollen framkom att det var vanligt att behandlare inte hade rätt specialistkompetens och det ledde till att Försäkringskassan återkrävde utbetald tandvårdsersättning. Försäkringskassan vill med anledning av resultatet i efterhandskontrollen påminna om vikten av att ta del av TLV:s föreskrift om vilken tandvård som är ersättningsberättigande. 

Av TLV:s föreskrift TLVFS 2015:1 om statligt tandvårdsstöd framgår att förutsättningen för att en specialiståtgärd ska vara ersättningsberättigande är att 
− patienten remitterats av en behandlare inom tandvård eller övrig hälso- och sjukvård till tandläkare med bevis om specialistkompetens, och 
− tandvårdsåtgärden utförs av denne inom dennes specialistområde. 
(5 § TLVFS).

- minimera

Patienter som blir retroaktivt folkbokförda

Skatteverket har för närvarande svårt att hinna med att folkbokföra alla nyanlända som kommer till Sverige. Inte förrän Skatteverket har folkbokfört en person och tilldelat hen ett personnummer går det att rapportera in uppgifter om hens tandvård till Försäkringskassan.

Uppgifter om tandvård för en patient som saknar personnummer ska rapporteras in till Försäkringskassan när personen har fått sitt personnummer. Om tandvården är utförd tidigare än två veckor från det att uppgifterna rapporteras in ska följande meddelande anges som skäl till varför uppgifterna rapporteras för sent: ”Retroaktivt folkbokförd av Skatteverket”.

- minimera

Särskilt tandvårdsbidrag, STB

Det har visat sig i de uppföljningar som Försäkringskassan och andra myndigheter har gjort av det statliga tandvårdsstödet att det särskilda tandvårdsbidraget, STB inte används i den utsträckning som det finns behov av.

Försäkringskassan vill med anledning av detta påminna dig som vårdgivare, att vara uppmärksam på vilka av dina patienter som kan ha rätt till bidraget.

Mer information om det särskilda tandvårdsbidraget finns på Försäkringskassans hemsida

Särskilt tandvårdsbidrag

- minimera

Åtgärder för semipermanenta och långtidstemporära protetiska konstruktioner

Semipermanent konstruktion

 

Åtgärd 807 (tandstödd)

Semipermanent krona eller hängande led, per led

Avser konstruktion med gjuten eller fräst inre del.

 

Åtgärd 854 (implantat)

Semipermanent krona eller hängande led på implantat, per led

Avser konstruktion med metallskelett.

 

Långtidstemporär laboratorieframställd konstruktion

Åtgärd 809 (tandstödd)

 

Långtidstemporär laboratorieframställd krona eller hängande led, per led

Konstruktionen ska ha en beräknad livslängd om minst sex månader.

Vid beräkning av referenspris har fiberförstärkt akrylat använts.
 

Åtgärd 856 (implantat)

Långtidstemporär laboratorieframställd krona eller hängande led på implantat, per led

Konstruktionen ska ha en beräknad livslängd om minst sex månader.

Vid beräkning av referenspris har fiberförstärkt akrylat använts.

Hur länge en långtidstemporär konstruktion måste vara i bruk för att behandlingen ska vara ersättningsberättigande, innan en eventuell permanent behandling får utföras, varierar beroende på vilket tillstånd patienten har och vad som anges i villkoren för detta tillstånd. Det finns en tidsgräns på minst 6 månader för tillstånd 4883, 5045, 5450.

Viktigt att läsa villkoren för respektive tillstånd, 4883, 4884, 5042, 5045, 5046, 5061, 5450 och 5451.

http://www.tlv.se/tandvard/andringar-i-tandvardsstodet/

Kom ihåg att provisoriska kronor eller broar inte är ersättningsberättigande, eftersom provisorium ingår i den protetiska behandlingen.

- minimera

Åtgärd 322 Stegvis exkavering

När du utför åtgärd 322 är det viktigt att du dokumenterar

  • att patienten har ett djupt kariesangrepp, ingen värk och sensibilitet i tanden, tillstånd 4001-4012
  • vad du har gjort vid den stegvisa exkaveringen
  • vad du planerar gällande den fortsatta behandlingen
  • vilka material som du har använt, kalciumhydroxid i pulpanära delar och temporär eller långtidstemporär fyllning som förslutning
  • förväntad expektanstid, och
  • att behandlingen med stegvis exkavering fram till permanent fyllning inneburit minst två olika behandlingstillfällen

Om Försäkringskassan vid en efterhandskontroll inte kan bedöma vilken åtgärd som är utförd kan Försäkringskassan fatta beslut om återkrav av utbetald tandvårdsersättning.

Kom ihåg att åtgärd 322 inte är ersättningsberättigande

  • när det inte är djup karies
  • när det är för kort tid mellan exkavering och permanent fyllning
  • vid enbart temporära fyllningar och kronor
  • vid preprotetiska fyllningar
  • vid pulpaöverkappning
  • när du lämnar karies närmast pulpan och gör en permanent fyllning direkt
  • vid rotfyllda tänder

- minimera

Bettslipning

Bettslipning som behandlingsmetod kan i det statliga tandvårdsstödet vara ersättningsberättigande under olika förutsättningar och vid olika kliniska situationer. Det är därför viktigt att veta vid vilka tillfällen bettslipning som behandling är ersättningsberättigande eller inte.

När du ska rapportera en behandling är det viktigt att alltid välja tillståndskod före åtgärdskod. Detta gäller även vid bettslipning. Du måste därför alltid utgå från vilket tillstånd som föreligger och först därefter välja en åtgärdskod som motsvarar den behandling som Du har utfört.

När du ska rapportera in åtgärd 845, Ocklusionskorrigerande bettslipning, måste det finnas dokumentation som styrker det tillstånd där åtgärd 845 finns med som ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd. Dokumentationen är en förutsättning för att ersättning ska kunna utgå. Förutom dokumentation enligt villkor E.0 ska dokumentation finnas enligt vad som framgår av villkoren för den tillståndskod som legat till grund för bettslipningen. Kom ihåg att åtgärd 845 endast finns med som ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd under tillståndskoderna 5071, 5072, 5907, 5908 och 5914.

Observera att när ocklusionskorrigerande bettslipning görs i samband med fyllningsterapi eller utlämning av protetiska konstruktioner så är bettslipningen inte ersättningsberättigande, eftersom anpassning av fyllningen eller den protetiska konstruktionen ingår i åtgärden för fyllningsterapi eller den utförda protetiska behandlingen.

Bettslipning, som inte inryms under åtgärd 845, kan vara ersättningsberättigande som sjukdomsbehandlande åtgärd under flera olika tillståndskoder inom 3000-serien som avser behandlingar av sjukdoms- och smärttillstånd.

Bettslipning för ocklusal stabilisering, åtgärd 607, finns dessutom som ersättningsberättigande behandlingsåtgärd vid tillståndskod 3161, Käkfunktionsstörning, och vid tillståndskod 3162, Instabil ocklusion, vid de kliniska situationer som anges i föreskriftstexten för detta tillstånd. Även vid tillstånd 3162 finns villkor som beskriver hur ocklusionsavvikelsen ska dokumenteras.

- minimera

Rapportering av pris för utförd åtgärd

När du rapporterar in priset för en utförd åtgärd till Försäkringskassan så ska ditt pris för åtgärden anges.

Om du ger rabatt till en patient så är det priset efter att rabatten dragits av som ska rapporteras in till Försäkringskassan.

Om rabatten avser en behandling som omfattar flera åtgärder, ska rabatten fördelas per åtgärd så att du efter prissänkningarna rapporterar in det faktiska priset för varje åtgärd.

Har patienten inte haft någon kostnad alls för sin behandling ska priset rapporteras med noll (0) kronor.

Exempel rabatt för en åtgärd

Ordinarie pris för en permanent tandstödd krona, åtgärd 800, är 5 000 kronor.

Rabatt för åtgärden ges med 500 kronor.

Patienten betalar 4 500 kronor.

Åtgärd 800 rapporteras med vårdgivarpris 4 500 kronor.

Exempel rabatt för hel behandling

Behandlingen avser en permanent tandstödd krona, åtgärd 800, och en sjukdomsbehandlande behandling, åtgärd 302.

Ordinarie pris för åtgärderna är totalt 5 800 kronor.

Rabatt för behandlingen ges med totalt 1 000 kronor.

Patienten betalar 4 800 kronor.

Rabatten fördelas per åtgärd.

Åtgärd 800 rapporteras med vårdgivarpris 4 600 kronor.

Åtgärd 302 rapporteras med vårdgivarpris 200 kronor.

- minimera

Journalföring

Tänk på att den journalföring som du gör bland annat ligger till grund för Försäkringskassans bedömning av rätt till ersättning vid en efterhandskontroll. Vid en efterhandskontroll behöver du skicka in daterat och identifierbart underlag som styrker att du har utfört den tandvård som du har fått tandvårdsersättning för.

  • Underlag kan vara:
  • Daganteckningar
  • Röntgenbilder
  • Fotografier
  • Modeller eller foton av modeller
  • Parodontalstatus
  • Remiss
  • I aktuella fall dokumenterad riskbedömning

Det är viktigt att du dokumenterar den tandvård du utfört på ett beskrivande sätt. Genom att utförligt beskriva vilken tandvård som har utförts minskar du risken för onödiga kompletteringar och omprövningar samt eventuella återkrav av utbetald tandvårdsersättning.

- minimera

Åtgärder 301-303, 341-343 och 401-402

När du utför en åtgärd som är mer omfattande eller mer tidskrävande i förhållande till en annan åtgärd inom samma åtgärdskategori, exempelvis inom åtgärderna 301-303, 341-343 eller 401-402, är det viktigt att du dokumenterar den utförda behandlingen och de eventuella villkor som krävs för just den åtgärd som du har utfört.

Om Försäkringskassan vid en efterhandskontroll inte kan bedöma vilken åtgärd som är utförd kan Försäkringskassan fatta beslut om återkrav av utbetald tandvårdsersättning..

- minimera

Åtgärd 404

För att Försäkringskassan vid en efterhandskontroll ska kunna bedöma om åtgärd 404 är utförd behöver det finnas underlag i form av daganteckningar eller operationsberättelse.

Av underlaget ska det framgå att en lambå fällts. Det ska framgå att ett snitt har lagts som innebär fällande av lambå samt att annan vävnad avlägsnats för att skapa åtkomlighet för avlägsnande av aktuell tand. Att exempelvis skriva, ”operativ extraktion”, ”op. ex”, ”friläggning”, ”distalt snitt” för att beskriva åtgärd 404 är inte tillräckligt för att få ersättning.

Om Försäkringskassan vid en efterhandskontroll inte kan bedöma vilken åtgärd som är utförd kan Försäkringskassan fatta beslut om återkrav av utbetald tandvårdsersättning.

- minimera

Åtgärd 607


Kontroll av åtgärd 607

Den 1 september 2014 beslutade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV att införa en ny åtgärd, åtgärd 607. Åtgärden avser bettslipning för ocklusal stabilisering. Försäkringskassan har utfört kontroller för att se om rätt ersättning har betalats ut för åtgärden. Kontrollen avsåg patientbesök som var inrapporterade till och med 6 juni 2015.

Av kontrollen framkom att en stor andel av de utbetalningar som hade gjorts för åtgärd 607 var felaktiga. Den vanligaste orsaken till att Försäkringskassan fattade beslut om återkrav var att villkoren för tillståndskod 3162 så som långvarig smärta och käkfunktionsstörningar och dokumentationsvillkoren med foto/modeller inte var uppfyllda. För att åtgärd 607 ska vara ersättningsberättigad krävs att patienten uppfyller villkoren för tillståndskod 3162. Vid kontrollen framkom att det var vanligt att patienterna hade ett annat tillstånd och att en annan åtgärd var ersättningsberättigande, vanligtvis tillstånd 3161 och åtgärd 301 eller 302.

Försäkringskassan vill med anledning av resultatet i efterhandskontrollen påminna om vikten av att ta del av och följa TLV:s föreskrift vid begäran om ersättning av det statliga tandvårdsstödet.    

- minimera

F