Efterhandskontroll


Vad är en efterhandskontroll?

När du rapporterar in utförd tandvård till Försäkringskassan görs maskinella kontroller för att säkerställa att vårdgivare och patient har rätt till ersättning och att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. Det finns begränsningar i vad IT-stödet klarar av att kontrollera och manuella kontroller kommer att fånga upp det som inte kan kontrolleras maskinellt.

Den validering som Försäkringskassans IT-stöd utför av planerad tandvård och den kontroll som utförs innan statligt tandvårdsstöd betalas ut är inte fullständig. Detta beror på att det finns kombinationer av tillstånd och åtgärd som bara under vissa förutsättningar är ersättningsberättigande.  Du får ett visst stöd av Försäkringskassans elektroniska regelmotor men regelmotorn kan inte validera alla situationer och därmed är ett godkännande vid en validering eller utbetalning av statligt tandvårdsstöd inte detsamma som ett godkännande av att den planerade eller utförda behandlingen är ersättningsberättigande.

Syftet med kontrollerna är att säkerställa att Försäkringskassan har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd.

Detta görs genom att Försäkringskassan kontrollerar:

  • att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumentation,
  • att vården är ersättningsberättigande enligt reglerna,
  • att rapporterad vård verkligen har utförts, eventuellt genom kontakt med patienten,
  • att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt ställd.

Försäkringskassan genomför både slumpmässiga och riktade efterhandskontroller. Vid en slumpmässig kontroll görs ett slumpmässigt urval i syfte att få en bred spridning både vad gäller behandlare, tillstånd och åtgärder. Riktade kontroller görs inom ett avgränsat område, exempelvis av specifika tillstånd eller åtgärder, ärenden med höga ersättningsbelopp eller en viss vårdgivare
 

Strategi för efterhandskontrollerna

Försäkringskassan har sedan det nya tandvårdsstödet trätt i kraft kontinuerligt genomfört efterhandskontroller. Syftet med kontrollerna är att säkerställa att Försäkringskassan betalar ut rätt ersättning utifrån regelverket.

Efterhandskontrollerna är också ett sätt för vårdgivarna att få en kvittens att de rapporterat rätt. Efterhandskontrollerna ska generellt styras dit risken för missbruk och felaktigheter är som störst. Både riktade och slumpmässiga kontroller genomförs. Försäkringskassan arbetar med att trimma in organisationen för efterhandskontroller vilket innebär att urvalen av ärenden som efterhandskontrolleras successivt förfinas.

Hur går det till i praktiken?

När Försäkringskassan gör en efterhandskontroll får du alltid information om detta via brev. Där ber vi om alla de handlingar som kan vara till hjälp för att fastställa

  • om den utförda tandvårdsåtgärden var ersättningsberättigande,
  • vad patienten har fått betala för vården och
  • om vårdgivaren har följt de skyldigheter som denne har gentemot sina patienter.

Dessa handlingar kan vara journalanteckningar, röntgenbilder eller annan typ av dokumentation.  Svarstiden för att lämna in underlaget till Försäkringskassan är 14 dagar. Läs vidare nedan om du vill ansöka om förlängd svarstid.

I första hand vill Försäkringskassan ha in dina handlingar elektroniskt via ditt journalsystem eller tandvårdsportalen. Du kan även använda C-takt och MedSpace för att skicka in dina handlingar. Mer information om C-takt och MedSpace hittar du längre ner på den här sidan. Om du av någon anledning inte kan skicka in dina handlingar elektroniskt kan du skicka dessa per post till:

Försäkringskassan
FE 20
831 84 Östersund

Om uppgifterna sänds in per post är det viktigt att du anger efterhandskontrollens ärendebeteckning.

Förlängd svarstid vid efterhandskontroller

Om man är förhindrad att skicka in handlingar inom den angivna tiden, kan du ansöka om förlängd svarstid hos Försäkringskassan. Du kan ansöka om förlängd svarstid genom att skicka ett brev till den adress som är svarsadress i brevet om efterhandskontroller. Det går även bra att lämna din ansökan till Kundcenter för partners via mejl eller telefon. I ansökan ska du tydligt beskriva de skäl som finns till varför du vill ha förlängd svarstid. 

Försäkringskassan kan kräva förhandsprövning

Försäkringskassan kan använda föreläggande av förhandsprövning som en sanktion mot en vårdgivare som inte följer reglerna i det statliga tandvårdsstödet.

Förhandsprövningens syfte är då att kontrollera vårdgivare som allvarligt missköter sina uppgifter. Ett beslut om föreläggande kan till exempel innebära att vårdgivaren ska komma in med kopior på undersökningsprotokoll tillsammans med förhandsprövningen.

Försäkringskassans beslut om att en tandläkare ska begära förhandsprövning ska vara tidsbegränsat och kan vara högst ett år.

Överklaga ett beslut

Är man missnöjd med ett beslut kan man skriftligt begära att Försäkringskassan omprövar ärendet, enligt lag ska ärendet först omprövas av Försäkringskassan innan det kan överklagas till domstol. Utförlig information om tillvägagångssättet finns i beslutsbreven.

Är man inte nöjd med Försäkringskassans beslut efter omprövning kan man överklaga det till förvaltningsrätten. Förvaltningsrättens dom kan i sin tur överklagas till kammarrätten. Sista besvärsinstans är Högsta förvaltningsdomstolen.

Inskickade handlingar via C-takt eller MedSpace

När uppgifterna sänds in ska Försäkringskassans ärendebeteckning anges i ärendetiteln. Ärendebeteckningen framgår av den begäran som Försäkringskassan sänt ut.

Inkorgen Statligt tandvårdsstöd kan även användas när ett ärende ska kompletteras med dokumentation i samband med förhandsprövning av ett omgörningsbehov. Själva begäran om förhandsprövning ska dock inte sändas in via C-takt eller MedSpace utan lämnas i IT-stödet för det nya tandvårdsstödet.

Inrapporteringar utöver ovanstående ska göras i vanlig ordning via journalsystem eller via tandvårdsportalen.

Frågor?

Om du har frågor om efterhandskontrollen, ring Kundcenter för partners på telefon: 0771-17 90 00.

Resultat av kontroller

Rapport - kontroller-inom-statligt-tandvardsstod-2015 (pdf 626 kB, öppnar nytt fönster)

Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2014 (pdf 530 kB, öppnar nytt fönster)

Rapport - kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2013 med bilaga (pdf 611 kB, öppnar nytt fönster)

Rapport - Kontroller inom statligt tandvårdsstöd 2012 (pdf 752 kB, öppnar nytt fönster)