Intyg och blanketter för sjukvården


Blanketterna på den här sidan är avsedda för vårdgivare.

Är du leverantör av journalsystem eller vårdgivare som behöver ha tillgång till blanketterna utan dokumentskydd, ska du kontakta oss via e-postadressen: forsakringskassanblanketter@forsakringskassan.se

Ladda ner och spara blanketter

Blanketterna går också att spara - du kan fylla i dem helt eller delvis och spara dem på din dator. 

Om du misslyckas med att öppna blanketten kan det bero på att du behöver en senare version av Adobe Reader eller av din webbläsare. Du kan hämta programmen gratis på internet. Länkar till platser där du kan hämta programmen hittar du till höger.

Beställa tryckta blanketter

Läkarintyg

7263 Läkarintyg - enligt 27 kap 25 § socialförsäkringsbalken (80 kB)

40349 Vad ska ett läkarintyg innehålla? (7263) (177 kB)

Läkarintyg för tandvård 

Läkarintyg för tandvård skickas inte till Försäkringskassan utan ges till patienten som tar med det till sin tandläkare eller tandhygienist.

1177.se  (här hittar du faktablad för läkare samt utbildningsmaterial ”Vårdutbildning”) 

- minimera

Läkarutlåtande

3200 Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) (97 kB)

7800 Läkarutlåtande för sjukersättning (129 kB)

7268 Läkarutlåtande efter teamutredning för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete (178 kB)  

Stöddokument till blankett 7268

Blanketten 7268 används när Försäkringskassan har beställt en teamutredning från ett landsting. Det är endast läkare som har genomgått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin samt de uppföljningsutbildningar som har erbjudits som kan utfärda läkarutlåtande efter teamutredning.

7271 Samtalsguide (83 kB)

7270 Nivåbeskrivning, funktionstillstånd (112 kB)

- minimera

3210 Läkarutlåtande vid ögonsjukdom (141 kB)

3220 Läkarutlåtande - vårdbidrag (87 kB)

3222 Läkarutlåtande - bilstöd (87 kB)

5055 Arbetsterapeutiskt yttrande - bilstöd (52 kB)

3225 Läkarutlåtande - närståendepenning (98 kB)

7262 Läkarutlåtande särskilt högriskskydd (76 kB)

7265 Läkarutlåtande - förebyggande behandling - medicinsk behandling - medicinsk rehabilitering (61 kB)

7805 Läkarutlåtande för assistansersättning (1 233 kB)

7806 Läkarutlåtande för handikappersättning (1 231 kB)

Detaljerat läkarutlåtande - förordning 1408/71

E116 Läkarutlåtande om arbetsoförmåga (sjukdom, moderskap, olycksfall i arbetet,arbetssjukdom) Förordning (EEG) nr 1408/71: artikel 19.1 b, artikel 22 a II, 1 b ii, 1 c ii, artikel 25.1 b, artikel 52 b, artikel 55.1 a ii, 55.1.b ii och 55.1.c ii

E213 Detaljerat läkarutlåtande - Förordning (EEG) nr 1408/71:artiklarna 39-41 och 87 (540 kB)

Särskilt läkarutlåtande

7204 Särskilt läkarutlåtande för en gravid egenföretagare vid risker i arbetsmiljön (85 kB)

När används blankett 7204?

Fylls i av en arbetsmiljöspecialist och skickas in tillsammans med ansökan om graviditetspenning.

- minimera

7264 Särskilt läkarutlåtande för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete (174 kB)

Stöddokument till blankett 7264

Blanketten 7264 används när Försäkringskassan har beställt ett särskilt läkarutlåtande. Försäkringskassan beställer särskilt läkarutlåtande endast från läkare som har gått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin samt de uppföljningsutbildningar som har erbjudits. 

7271 Samtalsguide (83 kB)

7270 Nivåbeskrivning, funktionstillstånd (112 kB)

- minimera

7267 Begäran om ersättning särskilt läkarutlåtande (52 kB)

När används blankett 7267?

Blanketten används när Försäkringskassan har behövt beställa ett särskilt läkarutlåtande av en privat läkare med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin. 

Läkare som begär ersättning för utlåtandet ska alltid använda denna blankett. En vanlig faktura ska inte skickas. Ersättning för särskilt läkarutlåtande eller läkarutlåtande efter teamutredning betalas inte till läkare som arbetar inom landstinget eller har vårdavtal med landstinget. Försäkringskassan betalar ersättning för dessa utredningar till landstingen enligt villkoren för utbetalning från sjukskrivningsmiljarden..

- minimera

Intyg om graviditet (Moderskapsintyg)

7211 Intyg om graviditet (117 kB)

Intyg och läkarutlåtande för tillfällig föräldrapenning

7436 Läkarutlåtande tillfällig föräldrapenning för ett allvarligt sjukt barn som inte fyllt 18 år (41 kB)

7443 Intyg för tillfällig föräldrapenning (79 kB)

7447 Läkarutlåtande tillfällig föräldrapenning för barn som fyllt 12 men inte 16 år (130 kB)

Aktivitetsförmågeutredning (AFU)

Manual för genomförande av AFU 2015

7269 Bedömning; medicinska förutsättningar för arbete, den försäkrades syn på möjligheter till arbete (144 kB)

När används blankett 7269?

Blanketten FK 7269 används när Försäkringskassan har beställt AFU. Försäkringskassan beställer AFU endast från läkare som har gått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i aktivitetsförmågeutredning.

- minimera

FK 7431 Aktivitetsförmågeutredning - utvidgad undersökning (144 kB)

När används blankett 7431?

Inom ramen för en aktivitetsförmågeutredning kan en utvidgad undersökning av psykolog, arbetsterapeut eller sjukgymnast vara aktuell. Blankett 7431 används vid den utvidgade undersökningen. 

Manual utvidgad undersökning (1 396 kB)

- minimera

7432 Svar på förfrågan inför aktivitetsförmågeutredning (77 kB)

När används blankett 7432?

Inför en aktivitetsförmågeutredning skickas en förfrågan till sjukskrivande läkare om eventuell övrig medicinsk information som bör tillföras ärendet. Sjukskrivande läkare svarar på förfrågan i blankett 7432.

- minimera

Läs om pilotverksamheten för aktivitetsförmågeutredningen, AFU, på projektsidan