Intyg och blanketter för sjukvården

Idag är: Tis 18 juni 2013

Intyg och blanketter för sjukvården

Blanketterna på den här sidan är avsedda för vårdgivare och är dokumentskyddade.

Är du leverantör av journalsystem eller vårdgivare som behöver ha tillgång till blanketterna utan dokumentsskydd, ska du kontakta oss via e-postadressen blankettladan@forsakringskassan.se.

Ladda ner och spara blanketter

Blanketterna är publicerade i pdf-format och öppnar nytt fönster när du klickar på länken. Blanketterna går också att spara - du kan fylla i dem helt eller delvis och spara dem på din dator.

Om du misslyckas med att öppna blanketten kan det bero på att du behöver en senare version av Adobe Reader eller av din webbläsare. Du kan hämta programmen gratis på internet. Länkar till platser där du kan hämta programmen hittar du till höger.

Beställa tryckta blanketter

Läkarintyg

7263 Läkarintyg - enligt 27 kap 25 § socialförsäkringsbalken (pdf 80 kB, öppnar nytt fönster)

40349 Vad ska ett läkarintyg innehålla? (7263) (pdf 177 kB, öppnar nytt fönster)

Ändringar i 7263 Läkarintyg

En rubrik är ändrad från 1 juli 2012 och samtidigt är hjälptexter införda i FK 7263.

Läs mer

Riksdagen har beslutat om ett återinförande av arbetsmarknadsbegreppet normalt förekommande arbete från och med den 1 juli 2012. Med anledning av detta har Försäkringskassan ändrat en av rubrikerna på läkarintyget 7263 under fält 8 a, arbetslöshet – att utföra arbete på den reguljära arbetsmarknaden till arbetslöshet – att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden.

I samband med denna revidering har hjälptexter lagts in i läkarintyget. Texterna är en något förkortad form av de som finns i broschyren ”Vad ska ett läkarintyg innehålla” vilka togs fram av Försäkringskassan i samverkan med bland andra SKL, Socialstyrelsen och Sveriges Läkarförbund.

Stäng

Utskrift av 7263 Läkarintyg

Instruktioner för utskrift av läkarintyg 7263.

Läs mer

Det är viktigt att den utskrivna blanketten får rätt proportioner, annars riskeras möjligheten till tolkning av informationen vid inskanning av blanketten. Därför ska man vid utskrift se till att ändra inställningarna för två parametrar i Adobe Readers utskriftsdialog enligt följande:

Parametern Sidskala ska ha värdet ”Ingen”

Parametern Autorotera och centrera ska INTE vara ikryssad.

Stäng

Läkarintyg för tandvård

Läkarintyg för tandvård skickas inte till Försäkringskassan utan ges till patienten som tar med det till sin tandläkare eller tandhygienist.

1177.se (här hittar du faktablad för läkare samt utbildningsmaterial ”Vårdutbildning”)
Tredje steget och särskilt tandvårdsbidrag (innehåller en film samt faktadel)

Läkarutlåtande om hälsotillstånd

3200 Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) (pdf 84 kB, öppnar nytt fönster)

Särskilt läkarutlåtande

7264 Särskilt läkarutlåtande för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete (pdf 307 kB, öppnar nytt fönster)

Blanketten 7264 används när Försäkringskassan har beställt ett särskilt läkarutlåtande. Försäkringskassan beställer särskilt läkarutlåtande endast från läkare som har gått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin samt de uppföljningsutbildningar som har erbjudits.

Läkarutlåtande efter teamutredning

7268 Läkarutlåtande efter teamutredning för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete (pdf 328 kB, öppnar nytt fönster)

Blanketten 7268 används när Försäkringskassan har beställt en teamutredning från ett landsting. Det är endast läkare som har genomgått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin samt de uppföljningsutbildningar som har erbjudits som kan utfärda läkarutlåtande efter teamutredning.

Stöddokument till blanketterna 7264 och 7268

Hur stöddokumenten ska användas framgår av respektive blankett.

7271 Samtalsguide (pdf 83 kB, öppnar nytt fönster)

7270 Nivåbeskrivning, funktionstillstånd (pdf 112 kB, öppnar nytt fönster)

Begäran om ersättning

7267 Begäran om ersättning särskilt läkarutlåtande (pdf 52 kB, öppnar nytt fönster)

När används blankett 7267

Blanketten används när Försäkringskassan har behövt beställa ett särskilt läkarutlåtande av en privat läkare med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin.

Läs mer

Läkare som då begär ersättning för utlåtandet ska alltid använda denna blankett. En vanlig faktura ska alltså inte skickas.Ersättning för särskilt läkarutlåtande eller läkarutlåtande efter teamutredning betalas inte till läkare som arbetar inom landstinget eller har vårdavtal med landstinget. Försäkringskassan betalar ersättning för dessa utredningar till landstingen enligt villkoren för utbetalning från sjukskrivningsmiljarden

Stäng

Aktivitetsförmågeutredning (AFU)

Läs om pilotverksamheten för aktivitetsförmågeutredningen 2013, AFU, på projektsidan

Aktuella blanketter

7269 Bedömning; medicinska förutsättningar för arbete, den försäkrades syn på möjligheter till arbete (pdf 144 kB, öppnar nytt fönster)

Blanketten FK 7269 används när Försäkringskassan har beställt AFU. Försäkringskassan beställer AFU endast från läkare som har gått Försäkringskassans fördjupningsutbildning i aktivitetsförmågeutredning.

7432 Svar på förfrågan inför aktivitetsförmågeutredning (pdf 77 kB, öppnar nytt fönster)

Inför en aktivitetsförmågeutredning skickas en förfrågan till sjukskrivande läkare om eventuell övrig medicinsk information som bör tillföras ärendet. Sjukskrivande läkare svarar på förfrågan i blankett 7432.

FK 7431 Aktivitetsförmågeutredning - utvidgad undersökning (pdf 144 kB, öppnar nytt fönster)

Inom ramen för en aktivitetsförmågeutredning kan en utvidgad undersökning av psykolog, arbetsterapeut eller sjukgymnast vara aktuell. Blankett 7431 används vid den utvidgade undersökningen.

Intyg om graviditet (Moderskapsintyg)

7211 Intyg om graviditet (pdf 117 kB, öppnar nytt fönster)
Blanketten moderskapsintyget har ändrats och bytt namn till Intyg om graviditet. Uppgift om barnafödsel har tagits bort. Det är en uppgift som fås från Skatteverket.